一、為了准确掌握病情和辨証施治，要求患者盡量來院診療。來時請帶确診的各种檢查報告。
  如病人實在不能來診，家屬可攜帶各种檢查報告來診；如确有困難不能前來者，也可通過函診或网診。
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地址：中國●鄭州東明路47號附48號 鄭州市人民政府征兵体檢中心益康中醫院聾啞、耳鳴、頭痛專科
   趙超卿（收）
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以往病史：

是否有流血、膿史：  左耳 右耳 雙耳
個人史： 是否足月順產： 足月順產 早產 難產
藥物史： 有無用過： 鏈霉素 慶大霉素 卡那霉素 奎宁
家族史： 父母、祖父母、外祖父母有無聾啞耳聾、語言障礙：
現在情況： 聾啞 耳聾 語言障礙 耳鳴 頭痛 頭暈 頭昏 頭脹 頭沉 頭緊 頭悶 頭部壓迫感 頭部不适
發病時間： 從 年 月 日始。

備注：